一、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？

我國職工醫(yī)保制度從1998年開始建立以來，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，即：統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品費用的支出。隨著社會經濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭成員之間個人賬戶也不能使用，有病的不夠用，沒病的不能用。2021年底，全國個人賬戶基金累計結存約1.17萬億元。另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。通過建立門診共濟保障機制，就是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式向社會互助共濟保障模式轉變。

二、國家和省對建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的部署要求是什么？

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務。2021年4月,國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案(2021-2023年)》。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）。國家和省兩個文件的部署要求是，利用3年左右的時間，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，減輕參保職工特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負擔。

三、我市貫徹落實國家和省關于建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是如何安排的？

為進一步完善職工醫(yī)保制度，建立健全互助共濟、責任共擔機制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用報銷問題，依據國辦發(fā)〔2021〕14號、蘇政辦發(fā)〔2021〕108號文件，我市制定了貫徹實施方案，經市政府常務會議研究同意，2022年10月市政府印發(fā)《揚州市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案》（揚府規(guī)〔2022〕4號），市相關部門出臺了實施細則。我市門診共濟保障機制從2023年1月1日起執(zhí)行，主要內容：一是增加門診共濟保障功能，將普通門診醫(yī)療費用納入統籌基金報銷范圍。二是改進在職職工個人賬戶計入辦法；依據省規(guī)定對退休人員個人賬戶政策實行一年過渡期，于2023年底調整到位，并于2024年1月1日起執(zhí)行。

四、什么是門診“共濟”，適用范圍是什么？

職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統籌基金，大池子；二是個人賬戶。建立門診共濟保障機制主要是兩個“共濟”，一個“大共濟”，一個“小共濟”?！按蠊矟笔侵附㈤T診統籌制度，在全市職工醫(yī)保參保人群范圍內實行門診統籌政策；“小共濟”是指個人賬戶家庭范圍內共濟使用。

五、“大共濟”、“小共濟”可以發(fā)揮什么作用？

從“大共濟”看，通過調整統籌基金和個人賬戶計費結構，統籌基金力量得以增強，統籌基金共濟范圍得以擴大，可以提高職工醫(yī)保的社會共濟保障水平。從“小共濟”看，通過個人賬戶使用范圍擴展至家庭成員，可以提高職工醫(yī)保的家庭共濟保障水平。

六、門診統籌制度給參保職工最大的獲得感是什么？

建立職工醫(yī)保門診統籌制度后，參保職工感受最大的好處是將普通門診醫(yī)療費用納入統籌基金報銷范圍。

參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內普通門診醫(yī)療費用，超過起付標準的，可以納入統籌基金按規(guī)定報銷。原來這些門診費用是由個人賬戶或現金支付。

七、我市門診統籌待遇標準是什么？

一個醫(yī)保結算年度內，參保人員發(fā)生的政策范圍內普通門診醫(yī)療費用，統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額按以下標準執(zhí)行（單位：元）：

注：上表中一級醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、18家農村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心。

八、我市門診共濟保障對退休人員有哪些利好政策？

一是在提升門診保障待遇方面，實行“兩升一降”政策：國家規(guī)定普通門診統籌支付比例從50%起步，我市普通門診醫(yī)療費用統籌基金支付比例不低于60%，比國家規(guī)定的支付比例高10個百分點，在此基礎上，退休人員待遇相應再提高10個百分點。退休人員最高支付限額比在職職工高1000元、起付標準降低100元。二是擴大個人賬戶使用范圍方面，參加職工醫(yī)保子女的個人賬戶可以給自己的父母共濟使用。

九、門診統籌待遇報銷的錢是從哪里來的？

通過合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，微調個人賬戶與統籌基金結構，用調整出來的個人賬戶待遇置換門診統籌待遇，實現保障模式轉變，減輕門診醫(yī)療費用負擔。

十、有哪些費用不可以納入門診統籌待遇報銷？

（一）職工住院期間發(fā)生的門診費用；

（二）按職工醫(yī)保門急診、門診慢性病、門診特殊病、門診醫(yī)療保障、“雙通道”用藥保障納入政策支付后的個人自付費用；

（三）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

十一、改進個人賬戶計入辦法后，新的個人賬戶劃賬標準是什么？

一是在職職工。2023年1月起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費按月計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金。

二是退休人員。分兩步走，第一步：2023年1月1日起實行一年過渡期，退休人員個人賬戶按月定額劃入，計入標準為2022年本人個人賬戶劃入總額的月平均數；第二步：2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區(qū)根據意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。今后，根據國家和省有關規(guī)定調整完善個人賬戶計入辦法。

十二、聽說個人賬戶支付范圍擴大了，有哪些用途？

1.參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付醫(yī)療費用（包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫(yī)療費用)；

2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用（包括符合國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用），以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

3.參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等符合國家和省規(guī)定的相關保險的個人繳費；

4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

5.參保人員本人及其配偶、父母、子女購買省、市政府指導的，與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產品（如：江蘇醫(yī)惠保）。

十三、個人賬戶不可以支付的范圍有哪些？

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

十四、參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用可以報銷嗎，按什么政策報銷？

根據省醫(yī)保局部署安排，依托省統一的電子處方流轉平臺，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診統籌保障范圍。參保人員在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)院一致。

十五、如何平穩(wěn)做好改革前后門診待遇政策銜接？

一是職工醫(yī)保門診慢性?。ㄔ愰T特）繼續(xù)按照《關于統一全市職工醫(yī)療保險二類門診特殊病種有關政策的通知》（揚醫(yī)?！?/span>2021〕6號）執(zhí)行，門診特殊?。ㄔ活愰T特）繼續(xù)按照《關于統一全市基本醫(yī)療保險和生育保險有關政策的通知》（揚人社[2013]380號）等有關規(guī)定執(zhí)行。根據《江蘇省醫(yī)療保障局關于統一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求，我市結合實際，出臺了全市統一的職工醫(yī)保門診特殊病與慢性病保障政策，擴大了門特病種保障范圍，提升了有關待遇保障水平。

二是參保人員同時發(fā)生門診慢性病、門診特殊病、普通門診費用的，分別按照對應的待遇標準報銷結算。

三是做好職工醫(yī)保門診統籌、門診慢特病、住院待遇政策平穩(wěn)銜接。對改革后門診統籌待遇水平高于現有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡。

十六、加強基金監(jiān)督管理有哪些措施？

強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，依法查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況。將門診統籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用信息管理。將門診醫(yī)療費用納入全市統一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現智能監(jiān)控疑點早發(fā)現早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確保基金安全高效、合理使用。