1、制度出臺的背景是什么？

2020年1月1日，我市啟動實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，為確?！皟呻U”市級統(tǒng)籌穩(wěn)步實施，推進(jìn)分級診療制度持續(xù)優(yōu)化，引導(dǎo)形成合理就醫(yī)秩序，向廣大城鄉(xiāng)參保居民釋放更多的改革紅利，市政府出臺了《關(guān)于進(jìn)一步建立健全城鄉(xiāng)居民分級診療制度的意見》，于2020年4月1起正式實施。

2、文件的受益對象是誰？

全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

3、什么是分級診療制度？

分級診療制度的內(nèi)涵概括起來16個字，即“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，通過政策引導(dǎo)居民形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局。

4、什么是“基層首診”？

基層首診就是堅持群眾自愿的原則，通過政策引導(dǎo)，鼓勵常見病、多發(fā)病患者首先到首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。

5、“基層首診”有什么好處？

選擇在定點基層基層醫(yī)療機構(gòu)首診的參保居民，可以享受更為優(yōu)惠的門診和住院報銷待遇，并可簽約家庭醫(yī)生，獲取全程、高效、連續(xù)的健康管理服務(wù)。

城鄉(xiāng)參保居民一個醫(yī)保年度內(nèi)在首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首次住院，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例為90%。

簽約首診式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，居民僅需自付20元，既可享受價值幾百元的基本公衛(wèi)、基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，并同時享受居民醫(yī)保的門診“一升兩降”政策，即普通門診統(tǒng)籌報銷醫(yī)療費用年度限額提高100元，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)降低50元，門診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

6、什么是首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員所屬參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心）為首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

參保居民因異地安置、生活等原因，需長期在市內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)居住、生活的，按規(guī)定辦理市內(nèi)非參保所屬地就醫(yī)備案手續(xù)后，其首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)范圍參照備案就醫(yī)地范圍實施，執(zhí)行備案地逐級轉(zhuǎn)診要求。

7、什么是“雙向轉(zhuǎn)診”？

雙向轉(zhuǎn)診包括向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診，通過規(guī)范上、下轉(zhuǎn)診流程、加強轉(zhuǎn)診政策銜接，可有效避免參保居民盲目就醫(yī)、無序就醫(yī)，確保急危重癥和疑難復(fù)雜疾病及時向上轉(zhuǎn)診，同時暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診，提高居民就醫(yī)效率和就醫(yī)獲得感。

8、向上轉(zhuǎn)診的規(guī)范流程和要求是怎樣的？

對于參保人員所在地有縣級公立綜合醫(yī)院的，如寶應(yīng)縣、高郵市、儀征市、江都區(qū)，應(yīng)遵循“首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→縣級二級及以上醫(yī)療機構(gòu)→城市三級醫(yī)療機構(gòu)”的逐級轉(zhuǎn)診程序。

參保人員所在地?zé)o縣級公立綜合醫(yī)院的，如邗江區(qū)、廣陵區(qū)、開發(fā)區(qū)、景區(qū)和生態(tài)科技新城，應(yīng)遵循“首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→揚州市區(qū)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)”的轉(zhuǎn)診程序。

就診和辦理轉(zhuǎn)診須攜帶本人身份證、醫(yī)保卡、相關(guān)病史記錄等。

9、所有參保人員都需要辦理逐級上轉(zhuǎn)手續(xù)嗎？

以下三類人群無需辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)，參照已辦理市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院報銷比例執(zhí)行。

⑴突發(fā)急危重癥須立即在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)治療，救治醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)并按規(guī)定上傳信息，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)的參保人員；

⑵學(xué)生兒童；

⑶其他符合規(guī)定的（如癌癥放化療、血液透析、器官移植及術(shù)后、精神類疾病等）。

10、按規(guī)定履行逐級向上轉(zhuǎn)診，可享受哪些優(yōu)惠政策？

（1）住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保居民在首診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院治療后轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院按兩級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）提高住院報銷比例。對于在市內(nèi)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)逐級住院治療的，在相應(yīng)的就診醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院報銷比例基礎(chǔ)上提高5個百分點。

（3）享受“三優(yōu)先”政策。即可優(yōu)先享受上級醫(yī)院預(yù)留號源，經(jīng)預(yù)約轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先安排就診，對需要住院治療的預(yù)約轉(zhuǎn)診病人設(shè)立綠色通道。

（4）城市緊密型醫(yī)聯(lián)體（縣域醫(yī)共體）之間，參保人員在一次住院期間因同一病情發(fā)生住院，并經(jīng)上下轉(zhuǎn)診緊密型醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）之間確認(rèn)的，只收取入院醫(yī)院等級的一次性起付標(biāo)準(zhǔn)。

11、不履行逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)，可否直接到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診？

逐級轉(zhuǎn)診并非強制，不轉(zhuǎn)診也可以直接到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，但享受的醫(yī)保報銷政策會相應(yīng)降低。如：對于未按規(guī)定履行逐級轉(zhuǎn)診的參保人員，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)按次、不累加計算；政策范圍內(nèi)住院報銷比例在相應(yīng)的就診醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)報銷比例上降低10個百分點。

12、按規(guī)定履行向下轉(zhuǎn)診，可享受哪些優(yōu)惠政策？

支持定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承接大醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤等患者，由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院治療的，一個醫(yī)保年度內(nèi)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

13、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例？

醫(yī)療機構(gòu) 等 級	起付 標(biāo)準(zhǔn)	基 礎(chǔ) 報銷比例	履行逐級 轉(zhuǎn)診手續(xù)	未履行逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)
首診定點基層醫(yī)療機構(gòu)	300	首次90%， 二次及以上80%	/	/
一級醫(yī)療 機構(gòu)	300	75%	/	/
二級醫(yī)療 機構(gòu)	600	65%	70%	55%
三級醫(yī)療 機構(gòu)	900	55%	60%	45%
轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)	1200	/	/	/

14、什么是“急慢分治”？

急慢分治是通過完善亞急性、慢性病服務(wù)體系，將度過急性期患者從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)出，落實各級各類醫(yī)療機構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能。

明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位是實現(xiàn)急慢分治的基礎(chǔ)——三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)以及下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)的疑難重癥患者的診治；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要提供轄區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病首診和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并為患者提供向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。

15、如何推動“急慢分治”有效銜接？

一是提高急危重癥救治能力。加快胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治等五大中心建設(shè)，加快基層醫(yī)療急救體系建設(shè)，持續(xù)加強農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)；二是加強慢病患者保障。高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達(dá)到65%以上，“兩病”參保患者享受政策范圍內(nèi)門診用藥基金支付比例達(dá)到50%以上。

16、什么是“上下聯(lián)動”？

上下聯(lián)動就是在醫(yī)療機構(gòu)之間建立分工協(xié)作機制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。

17、如何有效促進(jìn)“上下聯(lián)動”？

一是通過城市緊密型醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)更多的大醫(yī)院專家下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），讓老百姓在家門口就可以享受到專家診療待遇；二是充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”，實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電等，逐步實現(xiàn)基層檢查、上級診斷，方便群眾就醫(yī)。

18、文件規(guī)定了哪些保障措施？

《意見》提出四項保障措施：一是深化醫(yī)保支付方式改革，全面推行總額控制下的按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式，探索開展有利于調(diào)動基層積極性的付費方式；二是推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)價格改革，動態(tài)調(diào)整體現(xiàn)基層特點的醫(yī)療服務(wù)價格，新增部分符合基層特點的健康管理服務(wù)項目，調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性；三是保障定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應(yīng)，加強上下用藥銜接，執(zhí)行統(tǒng)一的省醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；四是構(gòu)建信息化支撐體系，加強相關(guān)信息平臺建設(shè)與信息互聯(lián)互通，建設(shè)區(qū)域統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診平臺等。

19、群眾什么時候能受益？

《意見》將從2020年4月1日起執(zhí)行。

20、政策咨詢熱線？

揚州市衛(wèi)健委咨詢電話：0514-80829790；

揚州市醫(yī)保局咨詢電話：0514-80303015。