為規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，近日，揚州市醫(yī)療保障局出臺了《揚州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信用管理辦法（暫行）》，將醫(yī)療保障監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，對被暫停醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)師，醫(yī)保基金將不予支付其發(fā)生的醫(yī)療費用。該辦法將于2021年5月1日起正式實施。

該辦法主要包括五個方面的內(nèi)容：一是明確管理范圍，即在我市定點醫(yī)療機構(gòu)依法注冊執(zhí)業(yè)和備案的醫(yī)師或助理醫(yī)師，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生；二是突出信息管理，將由市醫(yī)療保障部門建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息庫，并根據(jù)日常檢查情況進行維護；三是加強信用承諾，規(guī)定醫(yī)保醫(yī)師必須與所在的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂承諾書，承諾履行情況將計入醫(yī)師檔案；四是細化積分管理，對醫(yī)保醫(yī)師實行積分考核，以自然年度為周期，每年度總分值12分，醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為扣除相應分值。依據(jù)違規(guī)行為嚴重程度，扣分分值設為1分、3分、6分和12分四個檔次九項扣分情形，具體為：

(一)扣一分的:

1.未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等要求規(guī)范書寫醫(yī)療文書和處方，造成醫(yī)保基金損失的；

2.為參保人員出院帶藥超劑量、帶檢查或治療項目，門診特殊病種用藥超量的；
    (二)扣三分的:

1.通過降低入院標準、分解住院、掛床住院等方式，將不符合入院指征的參保人員收治入院造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；

2.違反用藥管理規(guī)定，超醫(yī)保限制條件使用藥品，無指征、超療程或超劑量用藥等且納入醫(yī)?；鹬Ц兜摹?span>

（三）扣6分的：

 1.明知或應知參保人員不符合相關條件仍為其辦理門診特殊病種、特藥、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！案哐獕骸⑻悄虿　遍T診用藥專項保障、家庭病床等待遇，造成醫(yī)保基金損失的；                       

 2.將醫(yī)保醫(yī)師服務編碼轉(zhuǎn)借他人或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務編碼開具處方、醫(yī)囑的；

3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查的。

（四）扣12分的：

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書造成醫(yī)?；饟p失的；

2.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定，造成嚴重后果或醫(yī)保基金重大損失的。

五是實施獎懲措施，醫(yī)療保障部門每年度將對嚴格履行職責、執(zhí)行醫(yī)保政策到位、參保人員滿意度高的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師給予表彰獎勵。將對違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)扣分情況分別采取警示約談、通報、暫停醫(yī)保結(jié)算1個月至1年的處罰措施。

                                     揚州市醫(yī)保局